| Onderbouwing |
In de DREAMM-7 studie werd belantamab-Vd vergeleken met Dara-Vd na minimaal 1 lijn therapie (1). De mediane PFS was superieur voor BVd - 36,6 versus 13,4 maanden. HR 0.41 en absoluut 23,2 maanden winst, hetgeen klinische significant is. De uitkomst van de controle groep Dara-Vd komt ongeveer overeen met de studie waarin Dara-Vd vergeleken werd met Vd (de CASTROstudie, mediane PFS 16,7 maanden). De risicoreductie in progressie of door was onafhankelijk van de voorgaande lijnen van therapie of resistentie voor lenalidomide. Er waren meer bijwerkingen - dit betrof met name trombocytopenie, infecties en oculaire bijwerkingen. Indirect vergelijkingen tonen een gelijk of beter effect dan DaraKd of IsaKd hetgeen nu de geadviseerde voorkeursbehandeling is in tweede lijn voor patiënten die niet refractair zijn voor daratumumab (de huidige NTE patienten zijn dat wel na eerstelijns behandeling met Dara-Rd, de huidige TE patiënten zijn dat niet na alleen inductie/consolidatie therapie met daratumumab respectievelijk voor en na de stamceltransplantatie).
In de DREAMM-8 studie werd belantamab-Pd vergeleken met PVd na minimaal 1 lijn therapie (2). De PFS op 12 maanden was superieur voor BPd – 71% versus 71% maanden, HR 0.52 en absoluut 20% winst met een mediane PFS van 12,7 maanden met PVd. De uitkomst van de controle groep PVd komt ongeveer overeen met de studie waarin PVd vergeleken werd met Vd (de OPTIMISMM studie, mediane PFS 11,2 maanden). De risicoreductie in progressie of door was onafhankelijk van de voorgaande lijnen van therapie of resistentie voor lenalidomide. Er waren meer bijwerkingen - dit betrof met name trombocytopenie, infecties en oculaire bijwerkingen. Indirect vergelijkingen tonen een gelijk of beter effect dan DaraKd of IsaKd hetgeen nu de geadviseerde voorkeurs behandeling is in tweede lijn voor patiënten die niet refractair zijn voor Daratumumab (de huidige TE patiënten zijn dat niet na alleen inductie/consolidatie therapie met daratumumab respectievelijk voor en na de stamceltransplantatie, de huidige NTE patiënten zijn dat wel na eerstelijns behandeling met Dara-Rd, voor hen wordt PVd of Kd geadviseerd).
Er is dus een duidelijke plaats voor BVd en BPd, waarin in de algehele praktijk een afweging gemaakt zal worden bij de TE patiënten tussen BVd, DaraKd en IsaKd en bij de NTE patiënten tussen Kd en PVd.
Die afwegingen zijn op basis van effectiviteit – echter allen niet head to head vergeleken. De mediane PFS van BVd 36,6 (HR 0.41 tov Dara-Vd), BPd niet bereikt, 71% progressie vrij na 1 jaar (HR 0,52 ten opzichte van PVd) Dara-Kd 28.6 (HR 0.64 tov Kd), IsaKd 35,7 maanden (KR 0.58 tov Kd), Kd (in verschillende studies rond de 15 maanden) en PVd 11.2 maanden (HR 0,61 ten opzichte van Vd, overigens 20,7 maanden indien in tweede lijn toegepast).
De keuze wordt gestuurd door;
1) polyneuropathie – geen voorkeur bortezomib
2) cardiaal belast zijn – geen voorkeur carfilzomib
3) al bestaande gestoorde visus – geen voorkeur belantamab.
Verder is het zo dat als belantamab is gegeven, hetgeen BCMA-targeted therapie is, het effect van daaropvolgende BCMA-targeted therapie met bispecifieke antistoffen (teclistamab, elranatamab) en CAR-T celtherapie (ide-cel of cilta-cel) minder effectief is, voor zover nu bekend. Dat maakt dat indien CAR-T cel therapie beschikbaar komt (dit geldt zeker voor ciltacel gezien de langere PFS dan ide-cel waarmee de PFS 13,3 maanden is) in eerdere lijnen van therapie dit de voorkeur verdient (3). |